重疾险定义拟修订:增3种重疾病、未删甲状腺癌 有啥影响?

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业内关注已久的重疾定义修订工作有了新进展。

3月31日,中国保险行业协会网站发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》(下称征求意见稿),向行业开展征求意见工作。此次修订的主要内容在于优化了分类,建立重大疾病分级体系;增加了病种数量,适度扩展保障范围;同时还扩展疾病定义范围,优化定义内涵。

与现行版本相比,征求意见稿首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。中保协表示,通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。

在病种数量上,征求意见稿在原有25种重疾定义范围的基础上,新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病,完善扩展为28种重度疾病;同时,对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级,新增了对应的3种轻度疾病的定义,扩展了保障范围。

此外,征求意见稿还根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

在使用原则上,保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品必保的重疾病种仍保持为6种,即严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾脏病。如果重疾险产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病,则还应当包括征求意见稿中的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种轻症,且轻症的保险金额应不高于重度疾病保险金额的20%。

在此之前,网传重疾定义要将甲状腺癌剔除,但征求意见稿没有剔除甲状腺癌,而是将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。

中保协有关负责人表示,根据最新医学实践,科学划分疾病等级,合理区分重度疾病与轻度疾病,使赔付更加精准合理,是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤,引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3,并根据美国癌症联合会(AJCC)最新版TNM分期系统,以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范,结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究,将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤,本次也是依据上述分级原则,纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤,如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说,对消费者的保障更加全面了。

对于险企而言,征求意见稿或带来不少利好。方正证券在研报中表示,当前甲状腺癌赔付占比癌症赔付超20%,其中TNM分期1期占比约70%。将该类疾病从重疾划至轻症,赔付上限降至20%,则静态测算险企赔付可减少至少10%。

在产品价格方面,天风证券研报认为,由于过去甲状腺的定价不足,所以这一调整不会大幅影响现在的重疾险定价,仅是避免了未来重疾发生率因甲状腺癌的激增而进一步恶化以致赔付率过高的情况。

根据工作安排,本次征求意见工作分两步走,一是先行对保险业内进行意见征求,并根据反馈意见进行完善;二是在完成行业意见征求后,将联合相关机构,面向全社会公开征求意见。

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